Entonox v dětské stomatologii: přehled účinnosti, bezpečnosti a srovnání sedace

Úvod

Entonox je obchodní název pro směs 50 % oxidu dusného (N₂O) a 50 % kyslíku, která se používá k inhalační analgezii a sedaci. V dětské stomatologii slouží tato technika k zamezení bolesti a zmírnění úzkosti během ošetření, přičemž dítě zůstává při vědomí a udržuje základní reflexy (). Oxid dusný má rychlý nástup účinku a navozuje lehkou sedaci spojenou s analgetickým účinkem a euforií. Díky tomu pomáhá vytvořit podmínky pro klidné ošetření dítěte a zlepšuje jeho spolupráci. V zubním lékařství má oxid dusný dlouhou tradici – již v 19. století jej Horace Wells poprvé použil k bezbolestné extrakci zubu ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Moderní směs N₂O/O₂ (Entonox) je dnes uznávána jako bezpečná a účinná metoda zvládání dětské úzkosti a bolesti při stomatologických výkonech () (). Sedace Entonoxem se obvykle řadí mezi vědomou (míněnou) sedaci – dítě je uklidněné, ale reaguje na verbální podněty a samostatně dýchá. Tato forma sedace je preferována rodiči, zejména ve srovnání s invazivnějšími postupy typu celkové anestezie či nucené fyzické restrikce dítěte (). V následující přehledové zprávě jsou shrnuty poznatky z odborné literatury (zejména z posledních 5 let) o účinnosti Entonoxu u dětských zubních zákroků, jeho bezpečnosti a nežádoucích účincích, a o srovnání s dalšími běžnými metodami analgezie a sedace. Zahrnuty jsou také mezinárodní doporučení a výsledky relevantních studií.

Účinnost Entonoxu při dětských stomatologických zákrocích

Sedace oxidem dusným (v koncentraci do 50 % N₂O) představuje jednu z nejčastěji využívaných metod zvládání bolesti a strachu u dětských pacientů při zubním ošetření (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Podle systematických přehledů dokáže samotný Entonox umožnit úspěšné dokončení zákroku u přibližně 85–92 % pediatrických pacientů (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review) (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp). Jinými slovy, ve většině případů vede použití Entonoxu k úspěšnému ošetření, aniž by bylo nutné přerušit výkon kvůli nespolupráci či bolesti. Účinnost však může záviset na povaze výkonu, věku a spolupráci dítěte a také na koncentraci N₂O: studie ukazují, že při 40% koncentraci oxidu dusného se podařilo dokončit zákrok jen asi u 52 % dětí, zatímco ekvimolární směs 50 % N₂O s O₂ zvýšila úspěšnost až na ~85 % (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Níže jsou rozebrány konkrétní typy výkonů:

Extrakce zubů

Extrakce mléčných či stálých zubů bývají pro děti stresující kvůli strachu z bolesti a krvácení. Entonox se při extrakcích osvědčuje jako účinný prostředek ke zklidnění – snižuje vnímání bolesti a úzkosti a umožňuje provést výkon v lokální anestezii s minimem odporu ze strany dítěte. Podle studií více než 90 % dětí zvládne extrakci zubu pod entonoxovou sedací úspěšně dokončit ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Inhalační sedace zároveň zvyšuje práh bolesti a zpomaluje reakce na nepříjemné podněty, takže dítě lépe toleruje tlak a tah při extrakci (). V praxi to znamená, že i komplexnější extrakční výkony (např. extrakce více zubů najednou) lze u kooperujících dětí zvládnout v ordinaci za pomoci Entonoxu, aniž by bylo nutné dítě uvádět do celkové anestezie. Samozřejmě je nutné standardně použít i lokální anestetikum k znecitlivění extrahovaného zubu. Entonox ale velmi pomáhá dítěti překonat strach z aplikace anestezie i z vlastního výkonu – dítě je uvolněnější a méně vnímá bolest vpichu či tlak při tahu zubu. Klinické pozorování také ukazují, že přidání distrakčních technik (např. sledování pohádky přes video-brýle) může spolu se sedací Entonoxem dále zvýšit komfort dítěte a úspěšnost výkonu (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp).

Ošetření zubního kazu a endodontické výkony

Konzervativní ošetření (vrtání kazu a plombování) a pulpální zákroky (např. ošetření hlubokého kazu, pulpotomie) mohou být pro úzkostné děti náročné na spolupráci, zejména kvůli nutnosti delšího setrvání v křesle a specifických pocitů (vibrace vrtačky, zvuky, apod.). Entonox pomáhá zklidnit pacienta natolik, že i méně příjemné výkony lze provést bez přerušení – dítě lépe snáší zvuk a vibrace vrtačky a tolikuje nepříjemné pocity při výkonu (). Sedace oxidem dusným se doporučuje jako součást tzv. pokročilých technik behaviorálního vedení dítěte, zejména u výkonů vyžadujících nehybnost pacienta po určitou dobu (). Studie uvádějí, že použití Entonoxu je užitečným doplňkem při ošetření bolestivých stavů typu akutní pulpitis (zánět zubní dřeně) – sedace snižuje úzkost a umožňuje ošetřit i velmi citlivý zub s menším dyskomfortem (Sedation in pediatric dentistry, an overview and current update). Samotný oxid dusný sice neznecitliví zubní dřeň (neovlivňuje práh pulpální citlivosti ()), ale zvýšením prahu bolesti a útlumem úzkosti výrazně zlepšuje toleranci výkonu. Při vrtání kazu či endodontickém ošetření se proto Entonox běžně kombinuje s lokální anestezií – injekční znecitlivění odstraní bolest a Entonox uklidní dítě a zajistí, že lépe snáší průběh ošetření. U lehčích výkonů (povrchové kazy) je někdy díky analgetickému efektu N₂O možné provést výkon i bez anestezie, ale to se využívá spíše výjimečně. Celkově platí, že sedace Entonoxem zvyšuje šanci na dokončení plánovaného ošetření u dětských pacientů, kteří by jinak pro strach či neklid výkon nezvládli (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp).

Chirurgické zákroky v ústní dutině

Menší stomatochirurgické výkony (např. odstranění hyperplastických dásní, drobné chirurgické zákroky na měkkých tkáních, uvolnění uzdičky, jednoduché výkony na parodontu apod.) lze u dětí také provést v sedaci Entonoxem, pokud nejde o příliš invazivní a dlouhé zákroky. Inhalační sedace zajistí zklidnění a analgezii, ale vzhledem k jejím limitům (hladina pouze lehké až střední sedace) může u náročnějších chirurgických výkonů samotný Entonox někdy nedostačovat ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Literární údaje naznačují, že u invazivnějších výkonů nebo u dětí s velkým strachem je vhodné Entonox kombinovat s další analgetickou nebo sedativní metodou ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). V praxi to může znamenat např. podání sedativa před výkonem (perorální midazolam – viz níže) či použití analgetik (NSAIDs, paracetamol) navíc k lokální anestezii. Kombinace více metod zajistí hlubší sedaci a komfort pacienta při chirurgickém zákroku. Z publikovaných kazuistik a menších studií vyplývá, že při správné indikaci (menší výkon, spolupracující starší dítě ASA I–II) je Entonox i u chirurgických zákroků velmi přínosný – zklidní pacienta natolik, že výkon lze provést ambulantně, s rychlým zotavením po ukončení inhalace (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). U rozsáhlejších chirurgických výkonů (např. extrakce mnoha zubů, operativní extrakce neprořezaných zubů, složitější úrazy) se však často nevyhneme celkové anestezii či hlubší sedaci, neboť krátkodobá inhalační sedace by nemusela zajistit dostatečný komfort po celou dobu zákroku.

(Pozn.: Úspěšnost sedace Entonoxem obecně klesá u velmi úzkostných či nespolupracujících dětí – v takových případech dítě často odmítá nosní masku nebo nedokáže klidně dýchat a sedace se neprojeví dostatečně (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Zvláště děti mladší 3 let bývají na inhalaci Entonoxu málo reagující a často je nutné přistoupit k jiným metodám ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Pro optimální účinek je proto klíčový správný výběr pacientů: Entonox se hodí pro děti přibližně od 3–4 let výše, které jsou úzkostné, ale schopné základní spolupráce, pokud se cítí bezpečně.)

Bezpečnostní profil Entonoxu

Inhalační sedace směsí N₂O/O₂ je považována za jednu z nejbezpečnějších sedativních technik ve stomatologii (Sedation in pediatric dentistry, an overview and current update). Oxid dusný v 50% koncentraci neovlivňuje významně dýchací ani oběhový systém a při krátkodobém použití nezpůsobuje hlubokou depresi vědomí () (). Dítě po celou dobu spontánně dýchá, udržuje si ochranné reflexy a lze s ním verbálně komunikovat. Bezpečnostní profily uvádějí jen minimální výskyt závažných komplikací, pokud je dodrženo správné podání a monitoring ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Níže jsou rozebrány nejčastější nežádoucí účinky, kontraindikace a specifika podání u dětí.

Nežádoucí účinky a komplikace

Krátkodobé vedlejší účinky Entonoxu bývají obvykle mírné a přechodné. Nejčastěji se popisují tyto fenomény:

Nevolnost a zvracení: U citlivějších jedinců může sedace N₂O vyvolat pocit na zvracení; zvýšení rizika oproti běžnému stavu je však jen mírné (relativní riziko cca 1,2) ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Celkový výskyt nauzey a zvracení po krátké inhalaci Entonoxu je relativně nízký – některé studie uvádějí, že se nevyskytl žádný případ PONV (postoperační nevolnosti a zvracení) ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ), jiné pozorují mírný nárůst incidence o jednotky procent ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Pro minimalizaci rizika se doporučuje neprovádět sedaci krátce po jídle (ideálně 2 hodiny před sedací nepřijímat tuhou stravu). Pokud by došlo k výjimečnému zvracení, díky zachovaným reflexům u vědomé sedace je riziko aspirace malé.
Závratě a dezorientace: Během inhalace a těsně po jejím ukončení může dítě pociťovat závratě, točení hlavy či lehkou dezorientaci. Jde o důsledek změn v krevním zásobení mozku a také tzv. difuzní hypoxie, k níž dochází přechodně po vysazení N₂O (oxid dusný se rychle vyplavuje z krve do plic a může dočasně snižovat koncentraci O₂ v alveolech). Tento stav se řeší podáním 100% kyslíku po dobu ~5 minut na závěr sedace – tím se předejde bolestem hlavy a závratím po výkonu ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ).
Ospalost a změny vnímání: Během sedace může dítě vypadat zasněně, může se objevit smích či naopak plačtivost (podobně jako změny nálad). Tyto jevy souvisí s euforizujícím účinkem N₂O a změnami ve vnímání okolí. Po ukončení inhalace rychle odezní. Některé děti mohou být krátce po výkonu unavené či mít zpomalené reakce – proto se doporučuje, aby po sedaci dítě nějakou dobu odpočívalo pod dohledem a ten den již nevykonávalo rizikové činnosti (jízda na kole apod.).
Expanze vzduchových prostor: Oxid dusný má fyzikální vlastnost, že se rozpouští v krvi lépe než dusík, a může tak pronikat do tělních dutin vyplněných vzduchem a rozpínat je. To může způsobit přechodné obtíže, pokud má pacient např. středoušní zánět (pnutí v uchoškách) nebo masku pneumotoraxu. U zdravého dítěte tato vlastnost nevadí, ale u některých kontraindikovaných stavů (viz níže) by mohla představovat problém ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ).
Hematologické a neurologické efekty při opakovaném použití: Dlouhodobé nebo časté vystavení vysokým koncentracím N₂O může vést k útlumu aktivity enzymu methioninsyntázy a poruše metabolismu vitaminu B₁₂, což může způsobit megaloblastovou anémii nebo neuropatii ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Tyto komplikace se však týkají zejména chronické expozice (např. u zdravotnického personálu bez dostatečného odsávání, či u abuzérů rajského plynu). Při jednorázové krátké sedaci trvající desítky minut nebyly hematologické ani neurologické poruchy zaznamenány ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Obavy z nežádoucích vlivů N₂O na vyvíjející se dětský mozek (neurotoxicita) byly vzneseny na základě studií na zvířatech, ale dosavadní klinické údaje u dětí žádné poškození kognitivních funkcí po krátkodobé sedaci neprokazují ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ).

Celkově literární zdroje potvrzují, že vážné komplikace při sedaci Entonoxem jsou vzácné a metoda má velmi příznivý bezpečnostní profil ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Důležité je dodržovat správný postup – zejména zajistit přísun minimálně 50 % kyslíku (nelze podat čistý N₂O), mít funkční odsávací zařízení (scavenger) k odvodu exhalovaného plynu a po ukončení výkonu nechat dítě dýchat kyslík k eliminaci N₂O. Při respektování kontraindikací (viz níže) je riziko závažné příhody (hypoxie, aspirace, alergická reakce apod.) prakticky nulové.

Kontraindikace a omezení použití

Stejně jako u jiných léků, i u Entonoxu existují situace, kdy je jeho použití nevhodné nebo vyžaduje zvýšenou opatrnost. Mezi hlavní kontraindikace inhalační sedace N₂O/O₂ patří zejména:

Onemocnění či stav bránící volnému dýchání nosem: Např. akutní infekce horních cest dýchacích (rýma, kašel, sinusitida, tonzilitida) či výrazná nosní neprůchodnost z jiných příčin. U ucpaného nosu dítě nedostatečně inhaluje směs a sedace není efektivní ().
Stavy s rizikem expanze uzavřených dutin: Sem patří zejména aktuální zánět středního ucha nebo nedávný chirurgický zákrok v oblasti uší, nosu a krku (). Dále nitrooční operace v posledních týdnech (např. operace sítnice s plynovým implantátem) či neléčený vysoký nitrooční tlak (glaukom) (). V těchto případech by N₂O mohl zvýšit tlak v dané dutině a způsobit komplikace.
Závažné plicní choroby: Např. těžká chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) či bulózní emfyzém. U dětí jsou takové diagnózy vzácné, ale pokud by dítě trpělo vážnou plicní insuficiencí nebo třeba cystickou fibrózou s přítomností plicních bul, je Entonox kontraindikován kvůli riziku pneumotoraxu či zhoršení ventilace ().
Poruchy metabolismu vitaminu B₁₂: Děti s neléčenou perniciózní anémií, deficitem B₁₂ nebo některými genetickými mutacemi (např. MTHFR) by neměly být vystaveny N₂O, jelikož plyn inaktivuje vitamin B₁₂ a mohl by u nich vyvolat neurologické potíže ().
Těžké psychické či behaviorální poruchy: Pokud dítě trpí závažnou psychiatrickou poruchou nebo je v silném afektu (nekontrolovatelný křik, panika) a nelze navodit ani základní spolupráci, inhalace Entonoxu není proveditelná. U takového pacienta je lepší zvolit jiný sedativní postup (silnější sedativa, anestezie).
Další kontraindikace: První trimestr těhotenství (u dětských pacienta neřešeno), léčba některými specifickými léky (např. vysoké dávky bleomycinu – riziko plicní toxicity při podání zvýšené koncentrace kyslíku ()) apod. Vždy je nutné zhodnotit celkový zdravotní stav dítěte a případně se poradit s dětským lékařem, pokud má dítě závažnější diagnózy. Obecně se Entonox používá u pacientů ASA I–II; u ASA III podle individuálního posouzení a spíše ve specializovaném zařízení.

Ve sporných případech (např. dítě s astmatem, epilepsií, mírnou mentální retardací apod.) je třeba posoudit přínos vs. riziko. Astma sama o sobě není kontraindikací – naopak snížení stresu pomocí Entonoxu může snížit riziko astmatického záchvatu z rozrušení (). Pokud však dítě prodělává akutní záchvat nebo má těžkou nekontrolovanou astmu, je třeba sedaci odložit. U dětí s epilepsií či autismem lze Entonox opatrně použít, pokud se předpokládá, že zvládnou masku – sedace někdy pomůže i dětem s lehčí formou autismu překonat odpor k ošetření. Každopádně platí, že při dodržení kontraindikací je Entonox velmi bezpečná modalita a výskyt komplikací je zanedbatelný ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ).

Snášenlivost a specifika u dětských pacientů

Děti obecně snášejí inhalační sedaci Entonoxem velmi dobře. Metoda je neinvazivní (žádná jehla) a při správném přístupu ji většina dětí přijme bez odporu. Důležité je zvolit vhodnou komunikační strategii – vysvětlit dítěti jednoduchou formou, že bude dýchat „kouzelný“ či „smíchový“ plyn nosem skrz masku, která může vonět (používají se nosní masky s vůní). Pomáhá technika „tell-show-do“, kdy dítěti ukážeme masku, necháme ho ji osahat, můžeme ji přiložit na svůj nos apod. Pokud se navodí hravá atmosféra, děti často spolupracují a některé si při sedaci dokonce zachovávají dobrou náladu. Studie uvádějí, že rodiče preferují sedaci N₂O/O₂ před jinými způsoby (jako je například držení dítěte nebo celková anestezie), protože ji považují za šetrnou a bezpečnou (). Také děti ji obvykle dobře snáší, zejména pokud už měly pozitivní zkušenost – některé se dokonce na „rajský plyn“ těší, protože si pamatují příjemný pocit relaxace.

Specifickou skupinou jsou velmi malé děti. U dětí do ~3 let bývá sedace Entonoxem obtížná, neboť tak malé dítě často nespolupracuje – nechce masku na obličeji, pláče a dýchá ústy, čímž se účinek sedace míjí. V takovém případě je lepší použít jinou techniku (např. sedaci midazolamem či celkovou anestezii). Obecně se tedy Entonox nejlépe uplatní u předškolních a školních dětí, které sice mají strach, ale jsou schopné se při vhodném přístupu zapojit. Věkové rozmezí ~4 až 6 let je typické pro využití této inhalační sedace, ale používá se i u starších dětí a dospívajících (také u pacientů se speciálními potřebami). Horní věková hranice není – u teenagerů lze Entonox použít stejně úspěšně jako u mladších.

Výhodou Entonoxu je rychlé zotavení po ukončení podávání. N₂O se vylučuje plícemi během několika minut a dítě je brzy zcela při vědomí a orientované. Po 5–10 minutách dýchání kyslíku a odpočinku může dítě odejít domů; není nutná dlouhá observační doba. Dítě obvykle odchází po svých, s doprovodem rodiče, a nemusí zůstávat v žádné dospávací jednotce. To kontrastuje s jinými sedativními metodami (perorální či IV medikace), kde je zotavení delší a vyžaduje delší dohled. Také riziko pozdních komplikací je minimální – pokud dítě nejeví známky nevolnosti či únavy při propuštění, je málo pravděpodobné, že by se doma objevily problémy. I tak se doporučuje, aby dítě ten den již nevykonávalo složité úkoly a mělo klidový režim.

Na závěr bezpečnostního profilu je třeba zmínit i bezpečnost personálu a okolí. Oxid dusný je skleníkový plyn a při dlouhodobé expozici může zdravotnický personál ohrozit (chronické vdechování malých množství N₂O bylo spojeno s poruchami krvetvorby a u těhotných zdravotnic s vyšším rizikem potratů). Proto je nezbytné mít v ordinaci funkční odsávání exhalovaného plynu. Při správném odsávání (scavenger systému) jsou hladiny N₂O ve vzduchu hluboko pod limity a metoda je bezpečná i z hlediska ochrany zdraví personálu. Moderní zařízení navíc monitorují koncentrace a mají pojistky proti podání hypoxické směsi (nelze podat pod 30 % O₂) ([PDF] Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients …). Celkově lze říci, že Entonox představuje velmi dobře snášenou a bezpečnou sedativní metodu u dětí, s minimálním dopadem na organismus a rychlým návratem do běžného stavu.

Srovnání s jinými metodami analgezie a sedace

V pedostomatologii je cílem vybrat takový způsob zvládnutí bolesti a strachu, který je adekvátní závažnosti výkonu a stavu dítěte, a zároveň co nejméně zatěžující. Vedle Entonoxu se v praxi používají i další metody: samotná lokální anestezie (bez sedace), premedikace sedativy (např. midazolam podaný ústy či nosním sprejem), intravenózní sedace (často v kombinaci s anestetiky typu propofol či sevofluran) a nakonec celková anestezie. Níže je stručné srovnání těchto přístupů:

Lokální anestezie bez sedace

Aplikace lokálního anestetika (např. artikain či lidokain) injekčně do místa výkonu je standardem pro zajištění bezbolestnosti zubního ošetření. Sama o sobě však neřeší úzkost – dítě sice necítí ostrou bolest, ale stále vnímá tlak, vibrace a má plné vědomí všeho dění, což může být pro úzkostné děti neúnosné. Samotná lokální anestezie vyžaduje, aby dítě bylo relativně klidné a spolupracující, jinak i přes znecitlivění může dojít k narušení výkonu (dítě si sedne, brání se, pláče a pod.). U kooperujících dětí s mírnou obavou často stačí využít psychologické postupy (rozptýlení, odměny, komunikace) a samotné znecitlivění, bez farmakologické sedace. U dětí s vyšší mírou strachu je však vhodné přidat sedaci.

Entonox lze chápat jako doplňek k lokální anestezii, nikoli její náhradu. U invazivních výkonů (vrtání do dentinu, extrakce) je nutné kombinovat N₂O s lokálním umrtvením, protože samotný oxid dusný hlubokou bolest nepotlačí (). Na druhou stranu Entonox významně zvyšuje práh bolesti a tlumí vnímání nepříjemných pocitů, takže často stačí slabší stimul k vyvolání dostatečného analgetického efektu. Například nastřelení anestezie pod Entonoxem dítě vnímá méně intenzivně – oxid dusný má lehký analgetický účinek a dítě je uvolněnější, takže injekci tolik neřeší. Lokální anestezie bez sedace má výhodu v jednoduchosti (není potřeba vybavení na sedaci) a rychlém průběhu (odpadají přípravné a zotavovací fáze spojené se sedací). Naopak nevýhodou je riziko, že úzkostné dítě výkon nezvládne a bude třeba jej odložit či využít alternativní přístup. V literatuře se uvádí, že pro maximální komfort dítěte je vhodné kombinovat lokální anestezii se sedací, pokud má dítě výraznější strach (). Entonox je v tomto směru ideální, protože zachovává vědomí a ochranné reflexy a minimálně zatěžuje organismus, a přitom vede k podstatnému zklidnění a analgezii.

Sedace midazolamem (perorální/intranasální)

Další běžnou metodou je premedikace benzodiazepiny, nejčastěji midazolamem. Midazolam je krátce působící benzodiazepin s výrazným anxiolytickým, sedativním a amnestickým účinkem (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review) (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). U dětí se často podává perorálně (ve formě sirupu) v dávce ~0,5 mg/kg, případně intranasálně (nosní sprej či kapky v dávce ~0,3 mg/kg), zhruba 20–30 minut před zákrokem. Výhodou je, že není nutná žádná spolupráce dítěte během podání – lék se prostě podá a počká se, až zklidní. Midazolam typicky navodí střední sedaci: dítě je ospalé, někdy až spící, ale dá se vzbudit a mírně reaguje. Významná je anterográdní amnézie, dítě si často výkon nepamatuje. To může být výhodné u traumatických zážitků.

Účinnost midazolamu u zubních výkonů u dětí je podpořena řadou studií. Systematický přehled Cochrane z roku 2018 dospěl k závěru, že je k dispozici středně silný důkaz, že perorální midazolam je efektivní sedativum u dětských pacientů při stomatologii (Sedation of children undergoing dental treatment – PubMed). V praxi midazolam často dobře zklidní i velmi úzkostné děti, u nichž by Entonox nepostačoval. Nicméně midazolam sám o sobě neposkytuje analgezii, proto se vždy kombinuje s lokální anestezií a často i s dalšími postupy (např. podání N₂O během výkonu pro zvýšení analgezie a snazší řízení sedace). Při srovnání midazolamu a Entonoxu literární údaje naznačují, že oba postupy dosahují podobné úspěšnosti v dosažení kooperace dítěte u menších výkonů. Například Wilson et al. (2006) zjistili, že u dětí 5–10 let byla perorální sedace midazolamem stejně bezpečná a účinná jako 30–50% sedace N₂O/O₂ při extrakci mléčných zubů (A comparison of oral midazolam and nitrous oxide sedation for …). Volba tedy závisí na preferenci a indikacích: midazolam je vhodný, když dítě odmítá masku nebo potřebuje hlubší útlum, zatímco Entonox má výhodu rychlého odeznění a nižší zátěže.

Za zmínku stojí, že kombinace midazolamu a Entonoxu může využít předností obou. Midazolam podaný předem sníží úzkost a částečně utlumí dítě, takže pak lépe přijme nosní masku Entonoxu. Inhalací N₂O se pak dosáhne další analgezie a je možné ji titrovat podle potřeby. Tímto postupem lze dosáhnout hlubší sedace, aniž by se musely dávat vysoké dávky midazolamu. Systematická revue (de Oliveira et al., 2017) doporučuje právě kombinovanou techniku (midazolam + 30–50% N₂O) jako optimální režim pro sedaci dětí při zubním ošetření (Evaluating the Quality of Systematic Reviews on Pediatric Sedation in Dentistry: An Umbrella Review). Podobně meta-analýza naznačila, že kombinace poskytuje nejlepší vyvážení účinku a omezuje nežádoucí efekty tím, že stačí nižší dávka midazolamu ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). V praxi se takový postup osvědčil zejména u silně úzkostných dětí – např. dítěti se 30 min před ošetřením podá sirup midazolamu a na křesle se pak ještě seduje Entonoxem. Dítě je klidné, ale dýchá samo a po výkonu se rychle probírá (díky nízké dávce midazolamu a efektu vyprchání N₂O).

Nevýhodou samotného midazolamu je variabilita účinku – některé děti mohou mít paradoxní reakce (vzrušení, agresivita) (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review) a u jiných nemusí sedace dostatečně nastoupit (např. při vyplivnutí sirupu či rychlé metabolizaci). Také doba odeznění je delší; dítě může být ospalé ještě několik hodin po výkonu a musí být odvedeno domů doprovodem. Oproti tomu Entonox působí vždy (pokud dítě dýchá směs správně) a jeho efekt lze během výkonu upravovat (zvýšit/snížit koncentraci). Na druhou stranu, u dětí s extrémním strachem, které nedokáží ani začít inhalačně dýchat, může midazolam představovat cestu, jak je vůbec uvést do sedace. Souhrnně lze říci, že midazolam i Entonox mají v pedostomatologii své místo – midazolam spíše pro předmedikaci u menších či velmi úzkostných dětí, Entonox pro spolupracující děti vyžadující lehčí sedaci, a jejich kombinace pro těžší případy k zvýšení účinku.

Intravenózní a hluboká sedace

Pokud jde o ještě hlubší úroveň sedace, v některých případech je indikována intravenózní sedace či tzv. “hluboká sedace” vedená anesteziologem. Sem patří například sedace propofolem, event. v kombinaci s midazolamem, ketaminem či opioidy, obvykle s nosnou kanylou na O₂ a monitorováním funkcí. IV sedace se využívá tehdy, když dítě není zvládnutelné lehčími sedacemi nebo když rozsah výkonu vyžaduje delší a nerušenou spolupráci. Výhodou je velmi vysoká účinnost – hluboká sedace se blíží celkové anestezii, takže i zcela nespolupracující nebo velmi malé dítě lze ošetřit. Retrospektivní studie z roku 2022 na 250 dětech (průměrný věk 3,7 roku) sedovaných propofolem uvádí úspěšné dokončení výkonu u 99,6 % pacientů ( The Efficacy and Complications of Deep Sedation in Pediatric Dental Patients: A Retrospective Cohort Study – PMC ) ( The Efficacy and Complications of Deep Sedation in Pediatric Dental Patients: A Retrospective Cohort Study – PMC ), což je téměř stoprocentní efektivita. Tato metoda tedy zaručuje provedení zákroku prakticky u kohokoliv – ovšem za cenu vyšší zátěže a rizik.

Nevýhody hluboké/IV sedace spočívají v tom, že vyžadují přítomnost kvalifikovaného anesteziologa a monitorování (EKG, pulsní oxymetrie, kapnografie apod.), často i zajištění žilního přístupu a dýchacích cest. Dítě při hluboké sedaci ztrácí většinu ochranných reflexů a může přejít až do krátké anestezie. Mezi možné komplikace proto patří deprese dechu, obstrukce dýchacích cest, laryngospazmus či hypoxie ( The Efficacy and Complications of Deep Sedation in Pediatric Dental Patients: A Retrospective Cohort Study – PMC ). Ve zmíněné studii s propofolem došlo u 5 dětí k laryngospasmu a u 17 dětí k mírné hypoxii – všechny tyto příhody byly rychle zvládnuty ventilací ambuvakem ( The Efficacy and Complications of Deep Sedation in Pediatric Dental Patients: A Retrospective Cohort Study – PMC ). To ilustruje, že i při šetrném vedení sedace se občas vyskytnou potenciálně život ohrožující situace, které vyžadují okamžitý odborný zásah. Z toho důvodu je hluboká sedace doménou specializovaných pracovišť (nemocnic či ambulantních center s anesteziologem). Délka zotavení po propofolu či kombinovaných sedativech je také delší – děti zpravidla musí být pozorovány 1–2 hodiny do plného probuzení.

Ve srovnání s Entonoxem představuje IV/hluboká sedace daleko invazivnější a rizikovější postup, který se indikuje jen tehdy, pokud lehčí techniky nejsou dostatečné. Například dítě s rozsáhlým kazivým chrupem, které nelze ošetřit ani v sedaci Entonoxem či midazolamem (stále se brání), je kandidátem na ošetření v hluboké sedaci nebo celkové anestezii. Podobně dlouhé zákroky (desítky minut) u malých dětí často nelze zvládnout jinak než za použití celkové anestezie/hluboké sedace, neboť dítě by tak dlouho neudrželo dýchací masku a klid. Entonox v takových situacích nestačí. Naopak jeho výhodou je menší zátěž – když Entonox stačí, je vždy preferován před IV sedací či narkózou. Mezinárodní doporučení zdůrazňují, že se má pokud možno vyhnout zbytečnému použití celkové anestezie u dětí, protože ta s sebou nese malá, ale reálná rizika (včetně rizika úmrtí) (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Sedace (včetně Entonoxu) je proto doporučeným mezistupněm: umožní ošetřit většinu dětí bezpečně ambulantně, a jen nejnáročnější případy se musí řešit v narkóze.

Celková anestezie vs. vědomá sedace

Celková anestezie (CA) je ultimátní metoda, jak zajistit bezbolestný a pro dítě nezapamatovatelný průběh zákroku – pacient je uveden do narkózy, intubován nebo maskově ventilován, nic necítí ani nevnímá. V dětské stomatologii se CA využívá zejména pro rozsáhlé zákroky (sanace chrupu s mnoha extrakcemi či výplněmi) nebo u dětí s těžkou nespoluprácí či hendikepem, kde selhaly ostatní postupy. Nese s sebou však významné nevýhody: vyžaduje plně vybavené pracoviště (operační sál), přítomnost anesteziologického týmu, je ekonomicky a časově náročná a není bez rizik. I když je dětská narkóza dnes velmi bezpečná, stále existuje malé riziko závažných komplikací (respirační či kardiální příhody, maligní hypertermie, aspirace žaludečního obsahu atd.), v krajním případě i ohrožení života (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Proto se moderní přístup snaží použití CA omezit na nezbytné případy a preferuje sedaci jako bezpečnější alternativu všude tam, kde to situace dovoluje (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Například v Británii v posledních dekádách výrazně poklesl počet dětských pacientů řešených v celkové anestezii díky širšímu zavedení inhalační sedace v ordinacích dětských zubařů. Entonox zde sehrává klíčovou roli jakožto efektivní způsob zvládnutí behaviorálních obtíží bez nutnosti narkózy (Sedation in pediatric dentistry, an overview and current update).

Srovnáme-li Entonox a celkovou anestezii: Entonox má výhodu, že dítě není vystaveno hlubokému farmakologickému útlumu, odpadá intubace a invazivní zákroky, ošetření probíhá ambulantně a dítě odchází domů ihned po výkonu. Riziko komplikací je u Entonoxu významně menší než u CA (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Na druhou stranu Entonox vyžaduje jistou míru spolupráce a není vhodný pro všechny situace – pokud by se metoda neindikovala správně, hrozí, že výkon nebude dokončen a stejně se nakonec bude muset dělat v CA. Zkušený lékař musí posoudit, kdy je sedace ještě reálná a kdy už je bezpečnější a efektivnější rovnou naplánovat výkon v narkóze (např. extrakce 10 zubů u pětiletého autistického dítěte – tam Entonox pravděpodobně nebude stačit). Optimální je tedy individuální přístup: využít Entonox (případně doplněný midazolamem) u většiny ošetřitelných dětí, a jen tam, kde je zřejmé selhání sedace, zvolit hlubokou sedaci či CA. Tento postoj zastávají i mezinárodní odborné organizace (AAPD, EAPD), které doporučují škálovat intervence od nejméně invazivních k více invazivním a celkovou anestezii brát až jako poslední možnost (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review).

Mezinárodní doporučení a aktuální poznatky (2018–2025)

Používání Entonoxu u dětí při stomatologických výkonech je podloženo nejen řadou studií, ale i oficiálními doporučeními odborných společností. Americká akademie dětské stomatologie (AAPD) uznává N₂O/O₂ sedaci jako bezpečnou a účinnou součást ošetření dětí. Ve svém dokumentu “Use of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients” (poslední revize 2023) uvádí, že inhalace N₂O/O₂ je osvědčená technika ke zvládnutí úzkosti, poskytnutí analgezie a usnadnění komunikace s dětským pacientem (). AAPD zdůrazňuje, že při koncentraci do 50 % N₂O jde o analgosedaci s minimálním rizikem, během níž zůstávají zachovány reflexy a spontánní dýchání (). Proto například AAPD nevyžaduje povinné monitorování pulzní oxymetrií, pokud je podáván pouze Entonox v nižších koncentracích a bez kombinace s dalšími sedativy ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Rovněž není nutné striktní lačnění (prázdný žaludek) před samotnou N₂O sedací – i britské pokyny uvádějí, že u entoxonové sedace není potřeba předchozí lačnění, neboť riziko aspirace je zanedbatelné ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Samozřejmě opatrnost je na místě a většina pracovišť dodržuje 2 hodiny lačnění tekutin před jakoukoli sedací pro jistotu, ale oficiální stanoviska tuto sedaci považují z hlediska aspirace za bezpečnou.

Evropská akademie dětské stomatologie (EAPD) vydala v roce 2021 podrobné doporučení k vědomé sedaci dětí při stomatologických výkonech (Sedation in pediatric dentistry, an overview and current update). V tomto dokumentu (Ashley et al., 2021) je inhalační sedace N₂O/O₂ označena za metodu první volby pro mírnou a střední sedaci u dětí. EAPD doporučuje mít k dispozici Entonox zejména pro děti s nekomplikovanou anamnézou (ASA I–II) a střední úrovní úzkosti, zatímco u komplexnějších případů navrhuje zvažovat kombinace sedativ nebo hlubší sedaci. Dokument zároveň zdůrazňuje nutnost školení personálu – jak AAPD, tak EAPD vyžadují, aby zubní lékař prošel specializovaným kurzem sedace a dodržoval protokoly pro bezpečné podání (kontrola vybavení, monitoring základních funkcí, dokumentace průběhu sedace apod.). Obě organizace se shodují, že sedace N₂O/O₂ je cenným nástrojem dětského zubního lékařství a její správné používání může výrazně snížit potřebu celkové anestezie u dětských pacientů ().

Z dalších mezinárodních zdrojů stojí za zmínku Skotské a britské doporučené postupy (SDCEP, 2017), které rovněž podporují širší využití entonoxové sedace v primární stomatologické péči. Ve Velké Británii existuje i interdisciplinární dokument z roku 2010, který standardizuje sedaci v zubním lékařství a zdůrazňuje nutnost preferovat sedaci před celkovou anestezií, pokud to okolnosti dovolují (protože v 90. letech docházelo k úmrtím dětí při dentálních narkózách a sedace se ukázala být bezpečnější alternativou).

Klinické studie z posledních let potvrzují přínosy Entonoxu a zabývají se také novými postupy:

V roce 2021 byla publikována rozsáhlá systematická rešerše s meta-analýzou (Rossit et al.), která vyčíslila celkovou úspěšnost sedace N₂O/O₂ v dentální praxi. Zahrnula 19 studií (většinou RCT) a na souboru přes 1000 dětských pacientů stanovila průměrnou úspěšnost sedace 91,9 % (dokončení ošetření v plánovaném rozsahu) (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp). Tato meta-analýza potvrdila vysokou efektivitu napříč různými typy výkonů a zdůraznila, že při správné indikaci je metoda velmi spolehlivá. Zároveň statisticky potvrdila, že děti mají o něco nižší míru úspěchu než dospělí (cca 92 % vs. 99 %), což odpovídá klinické zkušenosti – u dětí občas sedaci zmaří nespolupráce (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp).
Další studie se věnovaly porovnání různých sedativ. Například randomizovaný trial v Japonsku srovnal intranasální dexmedetomidin v kombinaci s Entonoxem oproti jiným režimům a zjistil, že tento kombinovaný režim je účinný a bezpečný, byť v praxi zatím není rozšířen (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Dexmedetomidin je agonista alfa-2 receptorů s sedativním a analgetickým účinkem, který by v budoucnu mohl rozšířit možnosti dětské sedace.
Během pandemie COVID-19 panovaly obavy, zda inhalační sedace (kvůli aerosolům) je bezpečná. Studie z Itálie (Ferrazzano et al. 2020) však ukázala, že i během pandemie lze úspěšně používat entonoxovou sedaci u nekooperujících dětí s adekvátními opatřeními (Sedation in pediatric dentistry, an overview and current update). Sedace pomohla ošetřit děti ambulantně a vyhnout se hospitalizacím v náročném pandemickém období.
Výzkum také sleduje dlouhodobé efekty opakované sedace u dětských pacientů. Zatímco u běžné populace dětí, které podstoupí 1–2 sedace N₂O za život, nejsou žádné negativní dopady, u specifických skupin (např. děti se zvýšenou kazivostí vyžadující časté zákroky) se zvažuje, jak minimalizovat expozici. Doporučuje se dbát na dostatečné intervaly mezi sedacemi a při opravdu častých výkonech zvažovat raději komplexní ošetření v jedné anestezii, aby se dítě nemuselo opakovaně sedovat rajským plynem (čímž by se minimalizovalo riziko ovlivnění metabolismu B₁₂).
Zajímavostí je vývoj alternativních směsí – např. směs 30 % N₂O + 70 % O₂ (tzv. “Kalinox”) nebo naopak vyšší koncentrace N₂O doplněné sevofluranem. Byly testovány i směsi N₂O se sevofluranem k rychlejší indukci sedace (Lahoud & Averley, 2002), ale ve stomatologii se běžně nepoužívají, protože se blíží spíše celkové anestezii. Stále platí, že Entonox (50:50) je zlatým standardem pro jednoduchou a bezpečnou inhalační sedaci dětí při zubních ošetřeních.

Závěr

Entonox neboli směs oxidu dusného s kyslíkem představuje v současné dětské stomatologii osvědčenou metodu, jak zajistit malým pacientům komfortnější průběh ošetření. Literární důkazy z posledních let potvrzují, že jde o vysoce efektivní techniku – u většiny vhodně indikovaných dětských pacientů umožní bezpečně a bez traumatu dokončit potřebný výkon (jdapm 21(6)-2021.12.1.hwp). Entonox významně snižuje úzkost, zvyšuje toleranci bolesti a usnadňuje spolupráci dítěte (), aniž by dítě uváděl do hlubokého spánku nebo ohrožoval jeho vitální funkce. Bezpečnostní profil Entonoxu je v dětském věku vynikající: při krátkodobé inhalaci byly zaznamenány jen mírné a přechodné nežádoucí účinky (občasná nauzea, závratě), zatímco vážné komplikace jsou krajně vzácné ( Current status of nitrous oxide use in pediatric patients – PMC ). Dodržování kontraindikací (zejména vynechat sedaci u dětí s ucpaným nosem, akutním zánětem středouší či poruchou metabolismu B₁₂) a technicky správné podání jsou základními předpoklady bezpečnosti. Ve srovnání s alternativami má Entonox řadu výhod – oproti samotné lokální anestezii poskytuje anxiolýzu a lepší zvládnutí dítěte, oproti perorálním sedativům má rychlejší nástup a možnost titrace během výkonu, a oproti celkové anestezii je násobně méně zatěžující a rizikový (Frontiers | Procedural sedation in pediatric dentistry: a narrative review). Není proto divu, že mezinárodní doporučení (AAPD, EAPD aj.) tuto metodu podporují jako první volbu pro sedaci dětí při zubním ošetření, pokud to stav pacienta a povaha výkonu dovolují () ().

Je však nutné zdůraznit, že každý přístup má své místo – Entonox není univerzální náhradou všech ostatních metod. U některých dětí (extrémně nespolupracujících či při rozsáhlých výkonech) bude stále nezbytné sáhnout po hlubší sedaci nebo celkové anestezii. Naopak u lehčích případů lze vystačit s psychologickou podporou a lokální anestezií. Moderní pedostomatologie využívá stupňovitý přístup: začít neinvazivními technikami a podle potřeby přidávat farmakologické sedace. Entonox v tomto spektru vyplňuje důležitou střední úroveň – umožňuje ošetřit většinu úzkostných dětí ambulantně, bezpečně a efektivně, čímž snižuje potřebu zatěžujících výkonů v narkóze (). Z hlediska budoucího vývoje se očekává další zdokonalování sedativních protokolů (např. kombinace s novými léky typu dexmedetomidinu) a vylepšování vybavení zvyšujícího bezpečnost (monitoring, scavenging). Již nyní je ale zřejmé, že Entonox zůstává základním pilířem sedace v dětském zubním lékařství, s jasně prokázanou účinností a bezpečností pro malé pacienty.

Literatura:
(Seznam citované literatury je integrován přímo v textu formou odkazů na zdroje.)